La psycho-oncologie au CHL

Diverses études scientifiques ont démontré que la prise en charge psychologique a un impact sur l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’un cancer. Ce soutien permet en effet d’apprendre à gérer au mieux ses peurs et à calmer ses angoisses. 

Afin de pouvoir gérer et comprendre au mieux les contrecoups, diverses aides doivent être offertes.

La psycho-oncologie au Centre Hospitalier du Luxembourg

La psycho-oncologie est un domaine multi-disciplinaire qui est lié aux principales spécialités de l'oncologie : les disciplines cliniques (chirurgie, médecine, pédiatrie, radiothérapie), l'épidémiologie, l'immunologie, l'endocrinologie, la biologie, la pathologie, la bioéthique, les soins palliatifs, la médecine physique et de réadaptation, les essais cliniques menés par la recherche (et prises de décisions associées), ainsi que de la psychiatrie et de la psychologie, l'assistant social, l'infirmier, l’aumônier et les défenseurs des patients.

Au sein du Centre Hospitalier du Luxembourg, le psychologue est disposé à rencontrer les patients à différentes étapes des traitements et/ou de la maladie: annonce du diagnostic, période péri-opératoire, des traitements de chimiothérapie et la phase de suivi.

La demande émane autant de l’équipe médico-soignante, que du patient et sa famille.

L’expérience a fait apparaître qu’il est plus aisé pour les patients que le psychologue assure un 1er contact systématique lors d’un des traitements. Cela donne la possibilité à chacun de décider s'il veut poursuivre le suivi psychologique. La possibilité est également offerte de faire appel au psychologue en cas de décompensation psychologique ultérieure. 

Au travers d’entretiens individuels et de techniques de relaxation, une aide personnalisée, adaptée à chaque patient et à chaque étape de la maladie est offerte.

C’est une écoute et un regard neutre vis-à-vis de la maladie et des traitements. C’est également une ouverture vers la discussion des problèmes et des « crises » induits suite au diagnostic. Une intervention est proposée lors des moments de perte de confiance et d’espoir comme un endroit où le patient peut s'exprimer librement. Une façon est aussi d’y apprendre à mettre des mots sur les impressions et sentiments afin de les intégrer au mieux dans cette nouvelle réalité.

La psychologue est apte à aiguiller les personnes sur la manière d'informer l’entourage, les enfants via des discussions, des brochures et des livres.

Un entretien de couple et/ou familial aide à s’exprimer sur la situation, à effectuer une mise au point sur les perceptions de chacun au niveau de la maladie et de ses traitements. C'est un moment qui offre la possibilité de discuter ensemble des problèmes personnels et/ou familiaux. La perspective familiale-systémique est essentiel dans la prise en charge psychologique en pédiatrie. 

La mise en place d’ateliers de psycho-oncologie aide également les patients et leur famille à gérer les aléas de la maladie en échangeant avec d’autres patients.

Le défi

Un défi essentiel en milieu hospitalier est de pouvoir intégrer à la meilleure technologie médicale, la prise en charge des conséquences psychosociales de l'annonce du cancer. 

Ainsi, des intervenants différents sont indipensables pour assurer une prise en charge optimale  à long terme.

Cette prise en charge a pour but de faciliter l’adaptation et de réduire les troubles psychologiques inhérents aux différentes étapes de la maladie et des traitements. Ces étapes incluent : le choc du diagnostic, la chirurgie et l’adaptation au corps mutilé, la prise en charge des effets secondaires des traitements adjuvants, l’anxiété, la dépression, le deuil, l’agressivité et les soins palliatifs sans oublier de tenir compte des implications émotionnelles de l’entourage proche.

Les domaines :

Pour les patients et les familles

• Mise en place systématique d’un 1er contact avec le patient et/ou sa famille
• Consultations psycho oncologiques à différents moments de la prise en charge médicale
• Suivi des patients en hématologie, préparation à la greffe,…
• Mise en place d’un d’accompagnement d’annonce aux enfants de parents atteints d’un cancer
• Accompagnement de la fratrie
• Diversité des techniques de prise en charge : techniques issues des thérapies cognitivo-comportementales, Hypnose Ericksonienne, EMDR (Eye movementdesensitization and reprocessing), …
• Prise en charge du diagnostic à la fin de vie et possibilité de suivi de deuil

Au niveau des soignants

• Participation active au RCP
• Mise en place de débriefing avec l’équipe médico-soignante lors de situations difficiles
• Formation en psycho-oncologie : transfert des compétences vers les équipes soignantes

Prise en charge du cancer chez l'enfant au CHL

Le SNOHP se situe au sein de la Kannerklinik du CHL. L’activité onco-hématologique pédiatrique existant au sein de la Kannerklinik depuis de nombreuses années, le SNOHP consacre cette activité au sein d’un service, qui travaille comme par le passé en lien étroit avec les centres de référence onco-hématologiques universitaires européens. Cette collaboration européenne est formalisée par des conventions spécifiques. La participation aux protocoles cliniques européens de traitement et de recherche et la participation à la recherche fondamentale sont primordiaux pour garantir aux enfants du Luxembourg l’accès à un réseau d’excellence pour leur prise en charge.

L’accompagnement en soins palliatifs de fin de vie est également très particulier en pédiatrie. Le projet de Soins Palliatifs Pédiatriques lié au SNOHP est développé et implémenté au sein du SNOHP et de la KannerKlinik du CHL.

Le SNOHP permet toutes les prises en charge ambulatoires des enfants atteints d’hémopathies, de cancers et tumeurs dans un premier temps, puis prévoit un développement vers une activité plus complète en fonction de son développement.

LES ACTEURS

Les oncologues-pédiatres et les infirmières spécialisées en oncologie pédiatrique

• Le pédiatre pour les Soins palliatifs pédiatriques et les infirmières spécialisées en soins palliatifs pédiatriques 
• Le case-manager
• Une onco-psychologue pédiatrique

LES RCP NATIONALES PEDIATRIQUES

Les décisions concernant les traitements des enfants au sein du SNOHP sont prises après des Réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) spécifiques pour le SNOHP, en lien avec les centres experts européens.

LES LOCAUX

Le Kannerkriibszentrum (SNOHP) se trouve au sein du Département de Pédiatrie de la KannerKlinik. Il occupe 2-4 lits en hôpital de jour, et les enfants peuvent être hospitalisés, si besoin, soit en soins intensifs pédiatriques, soit au sein des chambres à flux existant des unités d’hospitalisation.

L’accueil aux urgences pédiatriques est possible 24h/24h.

Le SNOHP peut se reposer sur l’ensemble des infrastructures du CHL, et en particulier bénéficier des compétences des services nationaux pédiatriques du CHL et des services et compétences spécialisées pédiatriques (réanimation, radiologie, chirurgie, pédo-psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, néphrologie, cardiologie, gastro-entérologie, allergologie, pneumologie, infectiologie e.a.).

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Prise en charge du cancer de la thyroïde au CHL

L’augmentation de l’incidence de ces cancers est en grande partie liée à l’augmentation des pratiques de dépistage (échographie notamment).

Le CHL offre l'intégralité de la filière de prise en charge : diagnostique (échographie, scintigraphies et cytoponction écho guidées, PET Scan) et thérapeutique (chirurgie, radiothérapie métabolique : Iode radioactif).

Le diagnostic est évoqué soit :

• devant un nodule thyroïdien présentant à l’échographie des caractéristiques suspectes (utilisation de la stratification TIRADS: Thyroid imaging reporting and data system). Pour les nodules suspects (TIRADS > 4), une cytoponction est alors réalisée et selon le résultat le patient est éventuellement opéré.
• devant un ganglion cervical découvert cliniquement ou sur une imagerie (échographie thyroïdienne ou scanner ou IRM du cou). Dans ce cas également, une cytoponction est réalisée et le patient est opéré s’il existe des cellules malignes d’origine thyroïdienne dans le prélèvement.
• devant un goitre multinodulaire présentant des caractéristiques suspectes à l’échographie et/ ou des particularités de fixation à la scintigraphie thyroïdienne (nodule(s) non fixant(s) au Technétium et fixant au MIBI).

Le diagnostic est confirmé par l’examen anatomopathologique soit en per-opératoire soit en postopératoire.

Le traitement du cancer thyroïdien est essentiellement chirurgical.

Après la chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale), chaque cas est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (réunion mensuelle).

Sont discutés en particulier :

1. La nécessité d’un traitement complémentaire : 

• Complément de chirurgie si nécessaire (thyroïdectomie totale si elle n’a pas été réalisée), curage des ganglions
• Radiothérapie métabolique : Iode radioactif

2. La nécessité d’examens complémentaires :

• Scanner thoracique ou corps entier
• Scintigraphie Iode radioactif
• PET Scan

3. Le Plan de traitement et de surveillance :

• Type et Rythme et des examens de suivis par imagerie : échographie, scintigraphie thyroidienne après injection de TSH recombinante
• Traitement hormonal substitutif et frénateur : suivi biologique (dosages des marqueurs selon le type de cancer: Thyroglobuline après injection de TSH recombinante ou sous sevrage du traitement substitutif ou Calcitonine)  et objectifs thérapeutiques ( taux de TSH)

Les rares cas de cancers résistants au traitement par Iode radioactif sont présentés en RCP d’oncologie.

Prise en charge du cancer du sang au CHL

Le diagnostic est souvent posé à partir d’une prise de sang réalisée par le médecin traitant ou par le médecin des urgences face à un problème d’infections récidivantes.

Le diagnostic de leucémie aigüe est une urgence qui nécessite une collaboration étroite et efficace entre les cytologistes du laboratoire d’hématologie du CHL, les hématologues cliniques et le médecin référent, sachant que chez le sujet jeune tout délai dans la mise en route du traitement se traduit en complications potentiellement désastreuses pour le patient.

La mise en route d’un traitement de chimiothérapie nécessite également d’obtenir un bilan cardiologique et pneumologique, ainsi que la mise en place d’un cathéter central le jour de l’entrée du patient. À ce titre, une étroite collaboration avec le service de cardiologie, de pneumologie, de chirurgie et d'anesthésie est indispensable.

Le traitement par chimiothérapie nécessite souvent un isolement en chambre à pression positive dotée d’un filtre HEPA, qui permettra de garantir une réduction des infections notamment fungiques en cours d’hospitalisation.

Prise en charge du cancer de la gorge au CHL

Le service étant divisé en un pôle cou et larynx, un pôle nez, un pôle oreille et un pôle face (avec des médecins spécialistes spécifiques dans chaque pôle), le patient est orienté vers le pôle concerné.

Dans un délai de temps court, vont s'enchaîner les différentes étapes de mise au point, de discussion dans des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), jusqu'au traitement.

L'examen en consultation permet de topographier et de classer la lésion. Les examens complémentaires compléteront le bilan loco-régional et à distance et le diagnostic final sera posé grâce aux biopsies.

Après discussion pluridisciplinaire, le choix du traitement est proposé et discuté avec le patient.

Lorsque l'option chirurgicale est retenue, nous bénéficions au bloc opératoire du savoir-faire et de technologies de pointe.

Ainsi les tumeurs de l'oreille, base du crâne et nez sont opérées sous microscope, ou optiques, couplés à la neuro navigation.

Nous privilégions les traitements conservateurs pour les tumeurs du cou et du larynx, et proposons aux patients, lorsque cela est possible, une chirurgie par voie endoscopique, couplée au laser et bientôt au Robot. On remarque ainsi une diminution des complications post opératoires, une réhabilitation dès fonction de déglutition et parole meilleure et un séjour hospitalier plus court. 

Des équipes d’orthophonie et de kinésithérapie nous aident dans cette réhabilitation.

Le retour à domicile est soigneusement préparé après éducation de la famille et des patients, et lorsque toutes les conditions sociales, médico-soignantes le permettent.

Les tumeurs du nez et de la base du crâne sont traitées avec le même soin, et bénéficient du même plateau medico-technique. Il n'est pas rare que lorsque des tumeurs envahissent plusieurs secteurs, de la base du crâne ou du médiastin, nous réalisions nos chirurgies en multi-équipes: neurochirurgien, chirurgiens thoracique, chirurgien plastique.

Enfin, nous développons actuellement la prise en charge des patients souffrant de tumeur de la face. Cette prise en charge très spécifique nécessite des compétences particulières et un savoir faire chirurgical que peu de spécialistes proposent dans le pays.

Prise en charge du cancer du pancréas au CHL

Cette augmentation s’est encore accélérée entre 2005 et 2012 avec 4.5% et 5.4% par an, respectivement, chez l’homme et chez la femme.

Les chiffres pour le Luxembourg venant de la même source et pour l’année 2012 sont : 11.2  cas par an et par 100.000 chez l’homme et 6.8 cas chez la femme (1)

A titre de comparaison, 7800 nouveaux cas par an en France et environ 9000 en Allemagne.

Le risque de se voir développer un cancer du pancréas est faible jusqu’à 50 ans, avec moins de 5% des cas, puis augmente avec un pic de fréquence entre 65 et 80 ans.

Par ordre de fréquence on considère : le cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome canalaire pancréatique représente 90% des formes de ce cancer. Les 10% restants sont constitués par de tumeurs beaucoup plus rares comme les ampullomes, les néoplasmes comme les cystadénomes, les tumeurs neuroendocrines, les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses et finalement les localisations métastatiques uniques d’autres cancers primitifs comme par exemple le cancer à cellules claires rénal qui nécessitent des prises en charge spécifiques et de lors ce qui suit considère surtout le cancer exocrine ou adénocarcinome canalaire pancréatique.

Plusieurs facteurs sont aujourd’hui évoqués dans la genèse de ce cancer, en particulier le tabagisme, le régime alimentaire, notamment la présence d’une obésité, la présence d’un diabète, d’une consommation élevée d’alcool ou encore une pancréatite chronique. Une prédisposition familiale est en cause dans 5 à 10 % des cas. 

Le diagnostic est le plus souvent réalisé à un stade avancé du fait d’une expression clinique tardive de la maladie. Seuls 20 % des patients sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est opérable avec intention de guérir. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 5 %. En cas de chirurgie suivie de chimiothérapie, elle est de l’ordre de 20 % à 5 ans. 

Les circonstances diagnostiques diffèrent selon ou siège la tumeur dans le pancréas. La localisation est le plus souvent à la tête du pancréas, le cancer et alors révélé par un ictère (jaunisse) nu (sans fièvre), parfois accompagné d’une grosse vésicule et d’une altération de l’état général avec amaigrissement et parfois de douleurs abdominales.

Si la localisation est distale c’est-à-dire dans le corps ou la queue du pancréas, une douleur abdominale dans le flanc gauche, mais plus souvent une altération de l’état général sans douleurs seront le motifs de sa découverte…

Beaucoup plus rarement l’apparition d’un diabète de type 2 ou l’aggravation d’un diabète déjà connu ou encore l’apparition d’une pancréatite peuvent révéler le cancer.

Il est alors important de définir les objectifs du bilan initial pour :

• Confirmer le diagnostic et préciser l’histologie de la tumeur
• Annoncer le diagnostic au patient
• Classifier le cancer selon les critères Internationaux et autres critères pronostiques 
• Etablir le status de performance du patient
• Définir lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) le traitement le plus adéquat selon les recommandations Internationales amandées par le groupe Cancer du pancréas de l’INC (2)
• Participer avec le patient dans le libre choix de son traitement

Les acteurs impliqués dans ce processus sont : 

Le médecin généraliste du patient, le gastroentérologue-endoscopiste, le chirurgien digestif, l’oncologue, le radiologue, le radiothérapeute, l’anatomopathologue, l’anesthésiste, le gériatre, le psychologue, le nursing, le nutritionniste, le réanimateur et l’assistant social.