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Récapitulatif

Cette transaction concerne le réglement de la facture suivante :

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Nom du donneur d'ordre/payeur :
Prénom du donneur d'ordre/payeur :
Adresse du donneur d'ordre/payeur :
Tél. du donneur d'ordre/payeur :
Email du donneur d'ordre/payeur :
Titre du patient :
Nom du patient :
Prénom du patient :
Matricule CNS du patient :
Date de naissance du patient :
N° du patient (noté sur la facture) :
Référence(s) de facture(s) :
Montant total de(s) la(les) facture(s) : 0 €
Remarques :
Méthode de paiement : Saferpay
Date de la transaction : 28/11/2023 12:29:31
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