Hyperplasie congénitale des surrénales

Les glandes surrénales sont de petits organes de la taille d’une noix, situés juste au-dessus des reins :

 

Le cortex surrénalien sécrète 3 hormones à partir de la même « matière première », le cholestérol : cortisol, aldostérone et androgènes :

 

Les hormones assurent la régulation de nombreuses fonctions de l’organisme, comme la croissance et le développement des organes sexuels.

L’hypophyse, la glande « maîtresse » qui se situe dans le cerveau, contrôle les glandes surrénales. Lorsque les surrénales ne produisent pas en quantité suffisante leur hormone principale, le cortisol, l’hypophyse leur envoie l’ordre de redoubler d’effort par le biais d’une autre hormone : l’ACTH.

Les glandes vont alors progressivement augmenter de volume : l’hyperplasie des surrénales.

 

LE DÉPISTAGE

Le dépistage se fait en mesurant le taux de 17-hydroxy-progestérone (17-OHP) dans le sang. Si le taux sanguin de 17-hydroxy-progestérone est anormalement élevé, le diagnostic d’HCS (Hyperplasie congénitale des Surrénales) est fortement suspecté. Il peut être confirmé par analyse génétique (à partir d’une prise de sang), mettant en évidence l’anomalie du gène de la 21-hydroxylase, en cause dans la majorité des cas. Le test de dépistage permet de faire le diagnostic avant que n’apparaissent les signes dangereux de la maladie, tels que la déshydratation.

 

LES HORMONES SURRÉNALIENNES

Cortisol

  • Le cortisol a un rôle très important dans la protection de l’organisme contre les effets des maladies (grippe, gastro-entérite, fièvre...) et des stress physiques (fracture, chirurgie, choc émotionnel...). Il réduit l’inflammation.
  • En plus le cortisol sert à maintenir un taux de sucre (glucose) normal dans le sang, le glucose étant le principal « carburant » de l’organisme et notamment du cerveau.
  • Le cortisol permet également aux vaisseaux sanguins de se contracter normalement et donc de maintenir la pression sanguine. Normalement, la sécrétion de cortisol varie au cours de la journée. Elle est minimale, p. ex., entre minuit et 5 heures du matin.
  • Un taux de cortisol insuffisant peut mener à un état de choc grave et au décès en cas de survenue d’une autre maladie par exemple, si un traitement de substitution n’est pas mis en place ou n’est pas bien adapté.

Aldostérone

  • L’adostérone sert à contrôler la quantité de sel (c’est-à-dire de sodium) et d’eau dans l’organisme. Pour ce faire, il agit essentiellement au niveau des reins et régule l’élimination du sodium et du potassium dans les urines.
  • L’équilibre entre le taux de potassium et de sodium dans le sang détermine la régulation de la pression artérielle (c’est-à-dire en quelque sorte le volume du sang qui circule dans les vaisseaux - volume sanguin). L’aldostérone envoie des messages aux reins et leur indique quelle quantité de sodium ils doivent retenir, et quelle quantité de potassium ils doivent éliminer dans les urines. Le sodium retenu dans le sang entraîne une rétention d’eau, ce qui a pour conséquence l’augmentation du volume sanguin et donc l’augmentation de la pression artérielle.
  • En cas de pertes importantes d’eau, c’est le cas par exemple en cas de diarrhée ou de vomissements à répétition, un organisme sain augmente la fabrication d’aldostérone pour augmenter la rétention du sodium et donc de l’eau et empêcher la déshydratation. Les glandes surrénales sécrètent alors de l’aldostérone de façon plus importante. Or, en cas d’HCS, l’organisme n’est pas capable d’augmenter la rétention du sodium, qui est éliminé dans les urines (perte de sel).
  • Le potassium, quant à lui, est conservé et atteint une concentration trop importante dans le sang.
  • L’élévation du taux de potassium (hyperkaliémie) peut mener à une irrégularité des battements du coeur (arythmie) et éventuellement à l’arrêt cardiaque.
  • Associée à la déshydratation, l’arythmie est particulièrement dangereuse pour les nourrissons.
  • Dans le cas des formes d’HCS sans perte de sel, l’aldostérone est produite normalement ou presque. Dans les formes plus rares d’HCS où d’autres enzymes sont impliqués, d’autres substances sont produites par les glandes surrénales, ce qui pourrait expliquer l’hypertension artérielle.

Androgènes

  • Ce sont des hormones sexuelles « mâles », qui jouent notamment un rôle dans le développement des organes génitaux. Ils sont présents chez toutes les filles (qui produisent en effet une petite quantité d’hormones mâles) et les garçons, mais en quantité bien plus importante chez ces derniers.
  • Produits par les surrénales, les androgènes sont également sécrétés par les testicules ou les ovaires. Chez les foetus mâles, les androgènes permettent le développement des organes génitaux durant les premières semaines de vie foetale.
  • Chez les foetus de sexe féminin atteints d’HCS, l’excès d’androgènes cause une virilisation de l’apparence des organes génitaux, c’est-à-dire qu’il force les organes génitaux des filles à se développer dans le sens masculin (hypertrophie clitorienne).
  • De plus, le taux élevé d’androgènes durant l’enfance peut mener à une croissance trop rapide en bas âge et à un arrêt prématuré de la croissance ensuite. Ce sont aussi les androgènes en excès qui déclenchent la puberté trop tôt et les différentes transformations physiques dès le jeune âge, comme l’excès de pilosité, l’acné, etc.

 

LA MALADIE

L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie héréditaire qui entraîne une production anormale des hormones par les glandes surrénales: certaines hormones ne sont pas produites en quantité suffisante alors que d’autres sont fabriquées en excès.

> En l’absence de traitement, cette maladie peut entraîner une déshydratation très dangereuse pour le nourrisson, des anomalies des organes génitaux constatées à la naissance chez les filles, ainsi que des troubles de la croissance et une puberté précoce.

LES SYMPTÔMES

Il existe plusieurs formes d’HCS, qui se manifestent de différentes façons et qui peuvent être présentes dès la naissance (anomalies des organes génitaux chez la petite fille), ou n’apparaître qu’après quelques jours de vie (déshydratation), ou bien plus tard dans l’enfance (troubles de la croissance, puberté précoce, pilosité), l’adolescence ou l’âge adulte (pilosité excessive, troubles des règles, diminution de la fertilité). Les formes les moins sévères peuvent même passer inaperçues.

Aujourd’hui, la maladie étant dépistée au Luxembourg chez tous les nouveau-nés pour ses formes les plus sévères (forme classique), le traitement est instauré suffisamment tôt pour que les enfants atteints ne développent pas de complications graves.

  • Dans la forme classique avec perte de sel, les surrénales ne produisent pas assez de cortisol ni d’aldostérone et produisent, en revanche, trop d’androgènes.
  • Dans la forme classique virilisante pure, sans perte de sel, les surrénales ne produisent pas assez de cortisol et fabriquent trop d’androgènes.
  • Dans la forme non classique, les surrénales produisent trop d’androgènes.

Ces différents dérèglements hormonaux expliquent les symptômes observés chez la plupart des malades en l’absence de traitement.

 

LES CAUSES DE LA MALADIE

L’HCS est due à une anomalie héréditaire (mutation) de l’un des cinq gènes nécessaires pour produire les hormones surrénaliennes. Chaque individu possède deux exemplaires de chaque gène, l’un provenant du père, l’autre de la mère. La transmission « récessive » signifie que les parents ne sont pas malades, mais qu’ils sont tous les deux porteurs d’un exemplaire du gène défectueux. Seuls les enfants ayant reçu le gène défectueux (muté) à la fois de leur père et de leur mère sont atteints. Alors, en cas de parents porteurs, la probabilité que ceci se confirme, donc la probabilité d’avoir un enfant atteint du HCS est de 1 sur 4 à chaque grossesse.

La cause la plus fréquente est l’anomalie du gène qui est responsable pour la production de l’enzyme la 21-hydroxylase (21-OH), avec trois variants de la maladie :

  • Forme classique, avec perte de sel, absence d’effet de la 21-OH : la production du cortisol et de l’aldostérone est insuffisante.
  • Forme classique virilisante pure, sans perte de sel, très peu d’effet de la 21-OH : la production d’aldostérone est normale, mais celle de cortisol est insuffisante.
  • Dans des cas rares des autres enzymes peuvent être impliquées.
  • Forme ‘late onset’ non classique, effet partiel de la 21-OH : la production d’aldostérone et de cortisol est normale, le plus souvent, au prix d’efforts importants de l’hypophyse et des surrénales.

Chez les enfants atteints de la forme classique avec perte de sel, on observe une virilisation pure (anomalies des organes génitaux externes chez la petite fille mais pas chez le petit garçon), mais en plus une perte de sel.

Alors, cette forme de la maladie s’accompagne d’épisodes de déshydratation qui peuvent survenir à tout âge dans les deux sexes. Ils peuvent être très sévères, surtout dans le premier mois de vie. Il s’agit donc d’une forme plus sévère pouvant mettre la vie des enfants en danger. La déshydratation est souvent constatée au cours de la 3e semaine de vie, car le nourrisson commence à perdre du poids. Une « perte de sel » accompagne cette déshydratation : elle correspond à la baisse du taux de sodium dans le sang (hyponatrémie). La tension artérielle est alors très basse (hypotension) et des nausées et des vomissements peuvent survenir. C’est ce qu’on appelle une crise d’insuffisance surrénale aiguë. Cet état de choc grave peut causer la mort ; un traitement d’urgence est nécessaire pour sauver la vie du bébé. Le taux de sucre (glucose) dans le sang peut lui aussi diminuer fortement (hypoglycémie), ce qui entraîne malaises et somnolences pouvant évoluer vers une perte de connaissance en l’absence de traitement.

En l’absence de traitement, les garçons et les filles atteints de la forme classique avec ou sans perte de sel, grandissent très vite dans l’enfance. Chez les filles comme chez les garçons, les premiers signes de la puberté apparaissent très tôt, parfois dès l’âge de deux ou trois ans dans les cas sévères. Ces signes comprennent principalement au début, le développement de la pilosité du pubis, des aisselles et du reste du corps, l’augmentation de la taille du pénis (ou du clitoris) et un changement de tonalité de la voix chez les petits garçons. Le développement des seins chez la fille et des testicules chez le garçon se produit ensuite. Cette puberté précoce entraîne, en l’absence d’un traitement spécifique, un arrêt prématuré de la croissance. Les personnes atteintes seront finalement des adultes relativement plus petits que la moyenne.

LE TRAITEMENT

Il n’existe pas de traitement qui permet de guérir l’HCS. Cependant, un traitement hormonal dit « de substitution » permet d’apporter à l’enfant atteint d’HCS les hormones manquantes (cortisol et aldostérone le plus souvent) et de freiner la production des hormones fabriquées en excès (androgènes). Tous les enfants atteints d’HCS classique, y compris les garçons, doivent être traités.

  • Ce traitement doit être pris à vie, puisque l’anomalie génétique à l’origine de la maladie persiste toute la vie. Grâce au dépistage systématique des formes classiques, il est désormais instauré dès les premiers jours de vie, ce qui permet d’éviter les épisodes graves de déshydratation.
  • Le traitement dépend de l’importance des déficits hormonaux et est adapté à chaque enfant. Le plus souvent, il se compose d’hydrocortisone (destinée à remplacer le manque de cortisol) et de fludrocortisone (destinée à remplacer le manque d’aldostérone). Du sel (chlorure de sodium) peut être rajouté à ces deux hormones dans la petite enfance jusqu’à deux ans.
  • La prise en charge de ‘late onset’ sera personnalisée par l’endocrinologue pédiatrique. Le médecin endocrinologue ajuste les doses régulièrement en fonction des analyses de sang ou salive effectuées au moins une fois par trimestre lorsque l’enfant est petit. La surveillance de la taille, du poids, de la tension artérielle et des signes éventuels de puberté est également primordiale. Bien évidemment, les doses sont adaptées au fur et à mesure que l’enfant grandit et qu’il atteint l’âge adulte. Le médecin définit avec la famille les horaires et le nombre de prises quotidiennes (2 ou 3 fois par jour généralement).
  • Normalement, lors d’une maladie (gastro-entérite, grippe, varicelle…), le corps se protège en sécrétant plus de cortisol, ce qui permet de maintenir le taux de sucre et la pression sanguine dans l’organisme. Ainsi, en cas de maladie, il sera nécessaire d’augmenter les doses du traitement. Le médecin ajustera le traitement particulièrement en cas de fièvre, de vomissements ou de diarrhée. Le traitement doit être pris à vie, quotidiennement, ce qui peut être vécu comme une contrainte importante. Il est indispensable de prendre le traitement de façon stricte ou, pour les parents, de s’assurer que son enfant suit bien son traitement (y compris lorsqu’il est à l’extérieur, à l’école ou en vacances par exemple).

> De manière générale, il est recommandé que l’enfant ait constamment sur lui un document (carte par exemple) indiquant qu’il est atteint d’HCS et mentionnant son traitement (nom des médicaments et doses), pour que les mesures adéquates puissent être prises en cas d’urgence.